המקרה החמור אירע במהלך דקירה לעמוד השדרה לצורך ניקוז הנוזל המוחי שדרתי – במיקום אסור לדקירה – בגובה החוליות 1-2L, תוך פגיעה ישירה בחוט השדרה וגרימת דימום.
התביעה בעילת רשלנות רפואית שהוגשה לבית משפט מחוזי כנגד בית חולים במרכז הארץ הסתיימה לאחרונה בפשרה בהמשך להליך גישור.
מדובר באישה בשנות ה-40 לחייה שכתוצאה מהטיפול הרשלני שקבלה סובלת משיתוק של פלג גופה התחתון (פרפלגיה) והעדר שליטה על הסוגרים ואשר אבדה את עבודתה והפכה מרותקת לביתה בכסא גלגלים ותלויה בעזרת הזולת.
האישה עברה ניתוח להוצאת גידול שפיר בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה) בגישה טראנספנואידלית (דרך האף) שעבר בהצלחה. בשלב מסוים לאחר הניתוח החלה דליפת הנוזל המוחי שדרתי (CSF) מהאף.
נוזל מוח השדרה הינו נוזל סטרילי המקיף את כל המוח וממשיך ממנו אל חוט השדרה – ומצוי במערכת סגורה. המוח מייצר אצל מבוגר כ-500 סמ"ק ליממה הנספגים למערכת הורידית ומופרשים בשתן. לעיתים אחרי ניתוח הכרוך בכניסה אל הגולגולת שיוצרת פתח בקרום ה"דורה" (קרום הכפורת – המכסה את המח) נוצרת דליפה של הנוזל החוצה (למשל מהאף, כפי שהיה במקרה זה).
בשלב זה הוחלט להכניס נקז לגב לניקוז הנוזל המוחי שדרתי. פעולה זו מבוצעת במטרה לנקז את הנוזל מהגב כך שבשל איזון לחצים ותנגודת תופסק הנזילה באזור הניתוח בבסיס הגולגולת וכך החור/הפתח בדורה שנוצר בניתוח ייסגר, וזאת על מנת למנוע סיבוך של מנינגיטיס ( דלקת קרום המח), היות וחיידקים הנמצאים באף עלולים לחדור לקרומי המוח.
למרבית הצער, פעולת הכנסת הנקז בגב, שבדומה להרדמה אפידוראלית/ספינלית מוחדר בין חוליות עמוד השדרה אל הקרומים המקיפים את חוט השדרה, בוצעה באופן לקוי.
יש לדעת כי חוט השדרה מסתיים אצל רוב בני האדם בחלק התחתון של החוליה המותנית הראשונה 1L . לכן את הדקירות יש לבצע הרחק מחוט השדרה ככל הניתן, מומלץ בגובה החוליות 3-4 או 4-5 ולא לעלות מעבר לחוליה L2.
יש גם לדעת כי הרופא המדקר קובע את גובה הדקירה על פי החוליה המותנית הרביעית 4L, שנמצאת ככלל בקו דמיוני המועבר מפסגת עצם האגן שניתן למשש ביד לכיוון עמוד השדרה. ואולם אצל נשים ואנשים שמנים ניתן לטעות והקו הדמיוני האמור, יביא את הרופא לחוליה המותנית הראשונה 1L. לשם כך יש במקרים המתאימים להיעזר במכשירי הדמיה כדי להדגים את החוליות ולא לטעות בספירה.
ראה למשל בפרק במגזין Up to Date הדן על הרדמה ספינלית שם מתוארת הטכניקה והמחבר מסביר מדוע רצוי להימנע מהחדרת מחט למרווח 2-3L בגין הקרבה לחוט השדרה, ומדוע יש לכוון המחט למרווח הבין חוליתי 3-4L או 4-5L (ראה בקישור https://www.uptodate.com/contents/spinal-anesthesia-technique ):
Vertebral level – Spinal anesthesia is performed no higher than the mid to low lumbar vertebral level to avoid puncturing the spinal cord with the spinal needle. In most patients, the spinal cord terminates as the conus medullaris at the lower border of the first lumbar vertebral body (L1), though it may end lower [1]. Therefore, the spinal needle is inserted at the L3 to L4 or L4 to L5 interspace. Other interspaces, eg L2 to 3 or L5 to S1, may be less ideal; L2 to 3 is close to the spinal cord and injection at L5 to S1 requires greater spread of local anesthetic (LA) to anesthetize thoracic dermatomes, which is necessary for some surgical procedures.
The intercristal line (ie, the line between the posterior superior iliac crests) is used as a rough guide for spinal needle placement. In many patients, this line crosses the body of L4, though it may cross the spine from L1 to L2 to L4 to L5, and tends to be higher in obese and female patients [2,3]. Because landmarks do not accurately predict the lumbar interspace, the spinal needle should be inserted at or below the intercristal line.
זה מה שקרה במקרה שלנו, כנטען, בו הדקירה הוחדרה בין חוליות 1L ו- 2L – בגובה שאסור היה לדקור.
מיד בסמוך לדקירה זו החלה לפתע האישה להתלונן כי אינה מרגישה את הרגליים ואובחן שיתוק. לאחר הדמיות (שבוצעו אף הן באיחור) אובחן דימום אפידורלי הלוחץ את חוט השדרה בחלקו התחתון .האישה עברה כעבור כ-7 שעות ניתוח לניקוז הדימום ואולם הנזק החמור נותר: שיתוק הרגליים והעדר שליטה על הסוגרים.
מומחי התביעה (נוירוכירורג ונוירורדיולוג) טענו בתמצית את האמור לעיל שמיקום הדקירה חרג מהמקובל ולכן היה רשלני.
בית החולים התגונן בעזרת חוות דעת של מומחה נוירוכירורג ונוירורדיולוג בטענה שהדקירה נערכה בחוליות המותניות התחתונות כמקובל בפרקטיקה. מומחי שיקום העריכו את הצרכים לאורך השנים. והתיק נסגר בפשרה כאמור לעיל.