גם השנה, לקראת ראש השנה, אנו מבקשים לשתף אתכם בנושא הנמצא בדיוק בנקודת המפגש שבין רפואה למשפט – הרשומה הרפואית.
בימים אלה יצא לאור הספר "רשומה בראש שקט – המדריך לרשומה רפואית איכותית", בעריכתו של פרופ' יורם קלוגר, מבכירי הכירורגים בישראל, פרופסור קליני בפקולטה לרפואה בטכניון, לשעבר מנהל המערך לכירורגיה כללית ברמב"ם, ויו"ר האיגוד הכירורגי בישראל לשעבר.
הספר המקיף נכתב בשיתוף אנשי מקצוע מתחומי הרפואה, הסיעוד, בקרת איכות- ניהול סיכונים והמשפט, ומבקש להסתכל על הרשומה הרפואית לא כאוסף מקרי של נתונים ולא כמטלה טכנית, אלא כחלק מהתהליך הקליני עצמו. כלי המאפשר רצף טיפולי, חשיבה מקצועית ושפה משותפת בין אנשי הצוות.
בספר נכלל גם פרק שכתב ד"ר אבי רובינשטיין, העוסק בזווית שאנו פוגשים כמעט מדי יום בעבודתנו: "הרשומה הרפואית בראי המשפט – מחדר הטיפולים אל דוכן העדים". מה קורה לרשומה הרפואית כשהיא מגיעה לבית המשפט?
כפי שמתואר בפרק, עבור הרופא הרשומה היא בראש ובראשונה כלי עבודה: היא מאפשרת לעקוב אחר מצב המטופל, להעביר מידע ולתאם בין אנשי הצוות. אך כאשר אירוע רפואי הופך לתביעה, אותה רשומה הופכת לראיה המרכזית שבאמצעותה מנסים, לעיתים שנים לאחר האירוע, להבין מה באמת קרה. וכאן, לתיעוד יש לעיתים משמעות מכרעת.
הפרק מתמודד גם עם התפיסה המוכרת של "רפואה מתגוננת". ההגנה על הרופא אינה נמצאת דווקא בעוד בדיקה או פרוצדורה מיותרת, וכמאמר הביטוי השגור A CT SCAN A DAY KEEPS THE LAWYER AWAY. להפך, בדיקות מיותרות עלולות להכביד על המערכת וליצור סיכונים שאינם נחוצים. החשיבות נמצאת באיכות התיעוד: לא רק לכתוב מה נעשה, אלא גם את שיקול הדעת שהוביל להחלטה. ולעיתים דווקא את ההחלטה שלא לעשות דבר מסוים: מדוע לא בוצעה בדיקה, מדוע לא נבחר טיפול מסוים, ומה עמד מאחורי ההחלטה הקלינית. כאשר הנימוק אינו מופיע ברשומה, בית המשפט עלול לראות בכך החמצה של אפשרות טיפולית, ולא החלטה רפואית שנשקלה ונדחתה.
האם בית המשפט אכן מקבל, במבחן המציאות, את הטענה שמה שלא נכתב – לא נעשה? זהו אחד הכללים הקשים שאנו פוגשים בתביעות רשלנות רפואית. בתי המשפט רואים ברשומה הרפואית כלי תיעודי מרכזי, וכאשר פרט, שהיה צריך להירשם אינו מופיע, עלולה לקום הנחה שהדבר נשכח בעת קבלת ההחלטה. למרות ש"המוציא מחברו עליו הראיה" והנטל להוכיח את הרשלנות הוא על התובע, במקרים מסוימים החסר ברישום יוצר "נזק ראייתי", ואף מעביר את נטל ההוכחה אל הצוות הרפואי להוכיח שלא התרשל. הפרק מביא שורת מקרים שבהם התיעוד הפך לחלק מרכזי בהכרעה:
במקרה של מטופל (מנהל מחלקת הרדמה לשעבר) שפיתח לאחר צנתור זיהום קשה במפשעה במקום החדרת הצנתר, נמצאו ברישומי האחיות תלונות וממצאים מובהקים המחשידים להתפתחות של מצב זיהומי, שלא קיבלו כלל התייחסות ברישומי הצוות הרפואי. בית המשפט עמד על החשיבות המיוחדת של הרשומה במקום שבו צוותים מתחלפים במהלך היום: השתלשלות המחלה אינה יכולה להישאר "תורה שבעל פה", אלא חייבת להיות "תורה שבכתב".
במקרה אחר בוצעה החייאה ממושכת אצל גבר שלקה בדום לב במהלך צנתור, בנוכחות שישה אנשי צוות, ללא כל רישום רפואי או סיעודי שתיעד את מהלך ההחייאה ואת זמני מתן התרופות. בית המשפט קבע תקדים חשוב בנוגע לניהול כח אדם בחירום: מאחר ונכחו ששה אנשי צוות, לא הייתה כל מניעה אובייקטיבית לביצוע התיעוד.
במקרה נוסף, שבו התקבלה החלטה על ניתוח נרחב, לא תועדו כנדרש האבחנה המבדלת, ההתייעצויות והדיון בחלופות. בית המשפט הדגיש כי ככל שהפעולה פולשנית ובלתי הפיכה יותר, כך גוברת החשיבות של תיעוד תהליך החשיבה שהוביל אליה. במילים פשוטות, הרשומה צריכה לשקף לא רק מה נעשה, אלא גם למה נעשו הדברים כפי שנעשו.
רשומה טובה: למטופל, לא לבית המשפט
וזו אולי הנקודה החשובה ביותר בפרק: המטרה אינה להפוך רופאים למשפטנים, והרשומה אינה אמורה להיכתב עבור תביעה עתידית. היא בראש ובראשונה כלי קליני. רשומה רציפה, קוהרנטית ומנומקת המסייעת לשמור על הרצף הטיפולי, על קבלת החלטות המבוססת על מידע נכון ועל בטיחות המטופל. וכאשר היא עושה זאת היטב, היא מגינה גם על המטפל. או כפי שמסכם הפרק: "רשומה טובה היא זיכרון לטווח ארוך, כשהוא טוב זו ברכה".
ומבט אל אולם בית המשפט: כשהמומחה מחליף צד
עד כאן עסקנו במה שלא נכתב. אבל לעיתים דווקא מה שכן נכתב הוא שחושף את התמונה כולה. בכל תביעת רשלנות עומדות במרכז, לצד הרשומה הרפואית, גם חוות הדעת של המומחים במקצועות הרפואה השונים. מקרה אותו אנו מייצגים כעת, מלמד, מול מה אנו – כמייצגי נפגעים ברשלנות רפואית – מתמודדים.
אדם בן 54 לקה בליל שבת אחר חצות בדימום מוחי בזמן עבודתו כנהג מונית, והובהל לבית חולים גדול במרכז הארץ כשהוא בחוסר הכרה בדרגה קלה. מדובר במצב חירום שבו כל שעה שהחולה אינו מטופל קובעת את גורלו. לאחר ייעוץ טלפוני עם הכונן, שראה את תמונות מיפוי המח נקבע שאינו מועמד לניתוח. החולה לא הועבר ליחידה לטיפול נמרץ לצורך טיפול "שמרני" להורדת הלחץ התוך גולגולתי אלא הועבר למחלקה פנימית, ואף נעשתה פנייה למתאמת השתלות האיברים, בהנחה שמותו קרוב. ואולם בני משפחתו, שנודע להם באיחור על המתרחש עם יקירם, העבירו אותו – כעבור שעות ארוכות – לבית חולים אחר, שם נותח מיד עם קבלתו. הוא ניצל, הכרתו חזרה אליו, אך נותר עם נכות קשה ביותר.
לקראת הגשת התביעה פנינו לרופא מבכירי הרופאים בישראל, לשעבר מנהל מחלקה בבית חולים מרכזי, לקבלת חוות דעת. הוא בחן את החומר וכתב לנו חוות דעת לצורך הגשה לבית המשפט, בה פירט מדוע היה מקום לטפל בנפגע מיד עם קבלתו: הרשלנות היא שלא בוצע ניתוח בזמן, שיכול היה להפחית משמעותית את הנזק. ואולם, המומחה שהה בחו"ל ולא הספיק להשלים את חוה"ד לבדוק את התובע ולקבוע את הנכות. בצר לנו, פנינו למומחה אחר בתחום, גם הוא מנהל מחלקה לשעבר. שלחנו לו את סיכום הפרטים הקליניים וכן את טיוטת חוה"ד של המומחה הראשון. אותו מומחה כתב לנו שהייתה חובה לנתח את החולה מיד בקבלתו במיוחד לאור גילו הצעיר, ואישר שיכתוב עבורנו חו"ד ברוח טיוטת חוה"ד ששלחנו לו. ברם, המומחה הראשון חזר במפתיע והשלים את חוה"ד. את התביעה הגשנו בסופו של דבר על בסיס חוות דעתו של המומחה הראשון. ואז הגיע כתב ההגנה של בית החולים, ואליו צורפה …ניחשתם היטב, חוות דעת מאת המומחה השני עמו התייעצנו, הפעם מטעם ההגנה. בחוות הדעת קבע את ההפך הגמור: לא נפל כל דופי בטיפול, וניתוח ממילא לא היה משנה דבר. גם כשעומת על דוכן העדים עם דבריו הקודמים, לא חזר בו מחוות דעתו.
איננו מספרים זאת כדי להטיל דופי בציבור הרופאים. גם רופאים "טובים" ואחראים כשהם מטפלים בחולים, הופכים את עורם כשהם נדרשים להגן על העמיתים שלהם. חשוב שתדעו: כשהמערכת הרפואית מתגוננת היא מוכנה לעיתים להרחיק לכת עד כדי כך כפי שתיארנו. הדרך להכרעה צודקת עוברת דרך עבודה דקדקנית עם המסמכים, הרשומות והעובדות. זו העבודה שאנו עושים, יום-יום.
בברכת שנה טובה, בריאה ושקטה, לכלל לקוחותינו ולכל עם ישראל
כתיבה וחתימה טובה,
אבי רובינשטיין – שמואל יקירביץ
שושי הרמלין-נפש, טל שבלוביץ, הגר סקל, איתי נאור-צברי
עורכי דין
SEO by start