בן 69 הגיע למחלקה לרפואה דחופה בשל כאב בטן חריף בקרום הבטן ודופק חלש ומהיר מאד, מצב טיפוסי להתקף לב ומכל מקום מחשיד מאד ודורש בדיקות מיידיות. אולם רק כעבור מספר שעות בוצעה בדיקת א.ק.ג. שהדגימה התקף לב, אך בשל התרשלות נוספת לא אובחן ולא טופל. החולה נמצא בסיור שגרתי של איש צוות כשהוא ללא סימני חיים. לאורך שהותו במיון היה המנוח במיקום אידיאלי לאבחון מהיר ובמצב שניתן היה להציל את חייו במספר הזדמנויות. למרות שהאבחנה הייתה "כתובה על הקיר" ובאותיות קידוש לבנה, כשל הצוות. העיזבון פוצה בסך 830,000 ש"ח.