רשלנות רפואית בסדציה – פעולת טשטוש בבדיקה

 

אחת מהזכויות החשובות של חולים, המאושפזים בבית החולים, הינה הזכות לקבל טיפול רפואי מקצועי. הדבר אף נקבע מפורשות בחוק זכויות החולה. נדמה שלעיתים נדרס החוק ברגל גסה. כמו במקרה של תביעה שהוגשה בימים אלה על ידנו לבית משפט מחוזי, בדבר אסון כבד שאירע באחרונה, בו נפטר חולה במהלך ביצוע אנדוסקופיה, כתוצאה ישירה מפעולת הרגעה/טשטוש ואלחוש (להלן – הסדציה), מהתרופות אותן קיבל ובגללן הפסיק לנשום, כשההשגחה והניתור היו כושלים גם הם ולכן נמנע ממנו טיפול מיידי. מטרת הפרסום הנוכחי היא להביא לידיעת הציבור כי כמו לפני כל ניתוח או טיפול שיניים כגון  טיפול שורש, שיקום הפה, גם בדיקה חודרנית "פשוטה" שכזו כמו אנדוסקופיה, עלולה להסתבך, ולעיתים נדירות אף להסתבך קשות.

אנדוסקופיה (Endoscopy) הינה בדיקה של איבר פנימי בגוף בעזרת מכשיר המכונה אנדוסקופ. המונח אנדוסקופיה מורכב מהמילים אנדו=פנימי, סקופיה=הסתכלות. האיבר הפנימי יכול להיות למשל קיבה (גסטרוסקופי), מעי גס (קולונוסקופי), סימפונות הריאה (ברונכוסקופי) רחם (היסטרוסקופי) ועוד. בעניננו בוצע ERCP, שהינה בדיקה בה מחדירים אנדוסקופ לתריסריון ומדגימים את צינורות הלבלב והמרה בעזרת צילום רנטגן של צינורות אלו. היות והפרוצדורות הללו, של החדרת הצנרת לגוף, אינן נעימות בלשון המעטה ולעיתים מאד כואבות, הבדיקות נעשות ככלל כשהנבדק מטושטש ומנומנם בעזרת תרופות המוזרקות לוריד. נדגיש שוב, כי אין להתעלם מהעובדה שגם לבדיקות האנדוסקופיה למיניהן כמו לכל בדיקה גופנית-חודרנית, קיימים סיכונים ואפילו מוות. הסיבוכים, שהינם נדירים, מתרכזים סביב חירור (פרפורציה) של האיבר הנבדק, שלעיתים יצריכו ניתוח לתקן את הקרע או זהום של הלבלב (פנקריאטיטיס) במקרה של  ERCP.

מקובל בשנים האחרונות, גם בבתי החולים הציבורים, לפרסם את הבדיקות האנדוסקופיות במטרה "למשוך" את החולים הזקוקים לבדיקות. "החולים הזקוקים לבדיקות" אמרנו, ואכן כשעוסקים בנושא של סיבוכים, הדבר הראשון הבסיסי והחשוב הוא כמובן לקבוע שישנה אינדיקציה רפואית לנבדק לעבור את הבדיקה. בבית הספר לרפואה משננים לדור הצעיר, ל"פרחי הרפואה", שאם אין הוריה רפואית לפרוצדורה, הסיבוכים (נדירים ככל שיהיו) ימהרו להופיע. מעניין שלא מצאנו איזכור בפירסומים השונים -הגם שמלמדים על סיבוכים בפרוצדורות האנדוסקופיות השונות- על הסיכון הקיים בפעולת הסדציה. המוסדות מעונינים  להביא את הנבדק אליהם ולכן משתדלים להרגיע ו"להרדים" את הנבדק, ככל הנוגע לפרסום הסיבוכים. לדוגמא, באתר האינטרנט של יחידה לגסטרואנטרולוגיה באחד מבתי החולים הגדולים בארץ, כשנותנים מידע לחולה על אחת מסוגי ה"סקופיות", ככל הנוגע לנושא הסדציה בזמן הבדיקה, נכתב בזו הלשון:

"מה קורה במהלך הבדיקה? הבדיקה במכון הגסטרו של המרכז הרפואימתבצעת בטשטוש ובאווירה שקטה ורגועה. יהיה לך עירוי קטן בוריד כדי להזריק לך את חומר הטשטוש ולשמור עלייך. כמובן ינוטר קצב הלב, לחץ הדם ורמת החמצן בדם לכל אורך הבדיקה".

אכן התיאור של פעולת הסדציה נשמע מלטף, מרגיע ומפתה. "..בטשטוש ובאווירה שקטה ורגועה". ממש חסר להשלמת האידיליה ציוץ הציפורים, כך שיד הדמיון הטובה תדריך אותנו ללב היער הקסום. ועוד מבטיחים לנבדקים הפוטנציאלים ' בואו בהמוניכם כי העירוי אצלנו יהיה "קטן". מובן כי הפרסומים באתרי האינטרנט מנסים למזער האפשרות של סיבוך קשה, שאכן הוא נדיר ביותר.

להלן פרשת המקרה נשוא התביעה: המנוח בן 72, הסלע האיתן של משפחתו, שעבד גם לאחר גיל הפרישה בעסק משפחתי, ושהוא היה הרוח החיה והמנהל של העסק ותפקד באופן עצמאי לכל דבר וענין הן בעבודתו והן עם משפחתו. לאחר שהחל לסבול מכאב בבטן העליונה ופנה למוקד, נמצא משקע בכיס המרה של המנוח בבדיקת אולטרסאונד. למחרת היום נמשכו הכאבים והמנוח פנה למיון, שם אובחנה דלקת חריפה בכיס המרה. המנוח אושפז במחלקה הכירורגית לשם ביצוע בדיקה אנדוסקופית של דרכי המרה והלבלב – ERCP – בדיקה המתבצעת ע"י רופא גסטרואנטרולוג. חרף העובדה שהמנוח סבל ממספר גורמי סיכון משמעותיים לפתח סיבוך נשימתי-קרדיאלי במהלך הסדציה, בפועל – ובניגוד לפרקטיקה הרפואית – לא נעשה דבר על מנת להגן על המנוח. במהלך הבדיקה, הדברים התדרדרו עד כדי כך שהמנוח הפסיק לנשום והדופק שלו נעצר. יתרה מכך, את המנוח כשהוא במות קליני, גילה רופא שעבר במקרה בחדר הבדיקה ושם לב שהמנוח אינו נושם. ללמדך שהצוות המשיך בביצוע הבדיקה כשהחולה כבר ללא דופק ונשימה. בוצעה החייאה, שאף היא התנהלה באופן כושל ובהעדר רופא מרדים כמתחייב מתחילת הפרוצדורה. מותו בטרם עת נקבע כעבור מספר ימים .

 

מומחה להרדמה וטיפול נמרץ קבע בחוות דעתו, שניתנה לצורך הגשת התביעה, מספר דברים חשובים. בשל העובדה שה"סקופיות" למיניהן הינן פעולות שכיחות למדי באוכלוסיה, לדעתנו, על כל אדם מהיישוב להכיר את נושא הסדציה והסיבוכים הנילוים וכיצד להימנע מהם.

 

לסדציה סיכון בשל תופעות הלוואי של תרופות ההרגעה היכולות לגרום למשל, לדיכוי רפלקסים חיוניים כולל דיכוי נשימתי, חסימת דרכי האוויר, ירידת לחץ דם ודופק. נוכח הסיכונים הללו, לפני ביצוע סדציה יש לבצע הערכה מקדימה של המטופל, המאפשרת לתכנן את הפעולה מראש בהתאמה למטופל הספציפי: בחירת סוגי התרופות – ומינוניהן, הטיפול בנתיב האוויר וניטור המטופל, התלויים בסוג הפרוצדורה וברקע הרפואי שלו. בהנחיות הקליניות בתחום ההרדמה ניתנת חשיבות רבה לזיהוי גורמי סיכון אפשריים לתחלואה ולתמותה, כך שלקיחת ההיסטוריה הרפואית טרם הפרוצדורה חייבת להתמקד, בין היתר, בנוכחות היסטוריה של נחירות, חסימת דרכי אוויר עליונות ודום-נשימה בשינה.

לדוגמא, נתוניו של המנוח שכללו השמנת יתר ודום נשימה בשינה שאובחן עוד בשנת 2000 וטופל באמצעות מכשיר CPAP, לא הוזכרו בגיליון הרפואי בקבלה לחדר מיון, לא הוזכרו בקבלתו למחלקה הכירורגית ולא על ידי הרופא הגסטרואנטרולוג שביצע את הבדיקה. זאת למרות שהאבחנה והצורך ב- CPAP נעשו במכון לרפואה ועייפות של אותו מרכז רפואי!!! יתרה מכך, אשתו של המנוח מסרה מידע זה לצוות הרפואי במספר הזדמנויות, לרבות העובדה שנוחר ו"נחנק" בזמן שינה, אך כאמור אף רופא לא רשם זאת מפיה.

גורמי הסיכון הללו שהיו למנוח, מגדילים בצורה משמעותית את הסיכון לחסימת דרכי אוויר במהלך הסדציה ולאינטובציה קשה במידה ויהיה בה צורך. לכך יש להוסיף כי במהלך הבדיקה החולה שכב על הבטן, דבר העלול להוות גורם נוסף לדיכוי האוורור של הריאות.

בשל הסיבות הללו, ועל פי הנחיות משרד הבריאות שכותרתם: "סדציה למבוגרים ע"י רופא שאינו מרדים", אסור היה לבצע את פעולת הסדציה במקרה שלנו ללא רופא מרדים.

הצורך במרדים התבטא באופן מפורש במקרה זה במיוחד, כיון שלמנוח ניתנו תרופות הסדציה בכמויות גדולות מידי, ובאופן כזה שתינתן בו זמנית גורמת להגברת הפעילות אחת של השניה – והגברת הסיכון לתופעות הלוואי שלהן. המומחה מסביר כי על פי הספרות הרפואית "יש להשתמש במינונים קטנים של כל תרופה ותרופה. זה לא מה שנעשה במקרה זה. אין לי ספק שרופא מרדים לא היה מזריק את תרופות ההרדמה כפי שנעשה על ידי הרופא הגסטרו-אנטרולוג… המרדים היה נותן את תרופות ההרדמה בטיטרציה (במינונים קטנים) עד שמגיעים לרמת הסדציה הנדרשת כדי לבצע את הERCP בתנאים טובים. הוא היה גם מנטר את הנשימה על ידי מד רמת פחמן דו-חמצני באויר הננשף כמדד אובייקטיבי לאפקטיביות של נשימות החולה, לרמת הונטילציה ולרמת האוורור של הריאות… המנוח שכב על הבטן דבר העלול להוות גורם נוסף לדיכוי האוורור של ריאות החולה, ובחדר חשוך יחסית. בנוסף, מי שניטר אותו אינו מאומן ומיומן לכך כמו רופא מרדים. מנתוני המדדים של המנוח עולה במפורש שהפסקת הנשימה זוהתה באיחור רב וכי גם ההחייאה בוצעה באופן לא ראוי מה שמחזק את העובדה שבנסיבות נתוניו של המנוח, ובהעדר מומחה מיומן בהרדמה מתחילת הדרך ואילך טופל המנוח באופן רשלני…

" בנסיבות עולה השאלה האם רופאים ואחיות שאינם רגילים לנהל נתיב אוויר (לעתים, זאת פרוצדורה קשה), יכולים לתת סדציה עמוקה ולהיות אחראים עליה בחולים עם רקע רפואי עשיר ועם סיכון מוגבר לקושי בהנשמה במסכה, ולאינטובציה קשה כדוגמת המנוח?! לצערי, השאלה במקרה זה הנה רטורית בלבד."

לסיכום חוות דעתו קובע המומחה שהתנהלות הנתבעים המתוארת לעיל "הביאה למותו של המנוח ולשווא; כשלים מהותיים אלו, אשר גרמו לפטירתו המצערת של המנוח בטרם עת, ניתנים היו למניעה בסבירות גבוהה במידה והמנוח היה מקבל טיפול סביר וראוי, והפרוצדורה היתה מבוצעת תחת סדציה בנוכחות רופא מרדים, כפי שהתחייב בנסיבות ובהתאם להנחיות ולסטנדרט הרפואי המקובל".