אנו מייצגים מקרים בהם נגרם נזק חמור ביותר – שניתן היה למנוע אותו בקלות, בהם החולים נחנקו, פשוטו כמשמעו, למרבה הצער באשמת הצוות "המטפל" מחוסר ידע כיצד יש לפעול. האסונות קרו כתוצאה מחסימת קנה הנשימה של החולים ע"י קריש דם שהתפתח כסיבוך לאחר ניתוח בצוואר או לאחר חבלה חדה בצוואר. מבין החולים, אלה שנותרו בחיים נשארו עם נזק קשה למח שלא קיבל חמצן, ולשוא.

תלונה של חולה על קושי בבליעה או בנשימה לאחר ניתוח צוואר כלשהו, בין אם מדובר על ניתוח בעורק התרדמה בצוואר או ניתוח בבלוטת התריס או ניתוח בעמוד שדרה צווארי בגישה קדמית, או לאחר חבלה חדה לצוואר, חייב מיד להחשיד להתפתחות המטומה (קריש דם) ברקמות הצוואר, שלוחצת על קנה הנשימה וחונקת את החולה.

 מדובר במצב חירום רפואי הדורש אבחון וטיפול מיידי.

מוזר אולי לקבוע זאת, אך לחולים ישנן זכויות, גם אם הם נמצאים תחת "קורת בית חולים". אחת מהזכויות המרכזיות של החולה (מעבר לזכות לקבלת מידע או לסרב לקבל טיפול) הינה לקבל טיפול הולם במצב חירום רפואי.

עוד יש לדעת. גאוותם של המערכות הרפואיות בשנים האחרונות היא כי ממש לנגד עיננו מתרחשת מהפכה של ממש בתחום הרפואה הדיגטלית שעשויה לשנות את ההבנה הקיימת כיום בקרב הרופאים, בנוגע להחלטות רפואיות, אבחון ובחירת טיפול ממוקד בחולה. כל זה נעשה כמובן באמצעות המשאב הנדיר שקיים אצלנו והנו לא אחר מאשר המשאב האנושי. ואולם, דא עקא כי במצבים רפואיים רבים, למשל במקרים שנתאר להלן, הרפואה הדיגיטלית לא תתרום מאומה לשיטת הטיפול ולהצלת חיי החולה, הגם שבאותם מקרים כמובן אנו תלויים במשאב האנושי, הרופאים והאחיות.

נציג להלן את פרשת המקרים:

1. מקרה שמטופל על ידי משרדנו, גבר כבן 60 שנותח בעורק הקרוטיס (עורק התרדמה) בצוואר הקדמי, בשל חסימה חלקית של העורק, ונפטר לאחר שנחנק כתוצאה מדימום חריף בצוואר, טרם שהספיק הצוות לפתוח את נתיב האויר.

במקרה זה, בקבלתו למחלקת כירורגית כלי דם נרשם כי החולה: "..עצמאי, שיתוף פעולה מלא.. קלינית ללא תלונות כולל בעליית 5 קומות." החולה נותח כמקרה אלקטיבי/מתוכנן. לציין במהלך הניתוח דימום מעבר למקובל כפי שדווח.

מספר שעות לאחר הניתוח התלונן המנוח על קושי בנשימה שזוהה מידית על ידי הצוות הרפואי כדימום בצוואר. לפי גיליון החולה, הצוות התרשם שמדובר בקוצר נשימה גובר והורה להכניס את המנוח לניתוח מיידי לפתיחת נתיב אויר וניקוז קריש הדם, ולכן הורד חזרה מהמחלקה לחדר ניתוח "בדחיפות" כפי שנרשם. מדובר בניתוח חירום , על פי כל הגדרה ,שחייב להיעשות באופן בהול, שכן החולה נחנק  פשוטו כמשמעו, מלחץ של המטומה (קריש דם) מאזור הניתוח, שלוחצת על קנה הנשימה וככל שהיא גדלה, עד אשר נתיב האוויר נחסם לחלוטין והחולה עלול למות מחנק.

מדובר במצב חירום שכן קנה הנשימה הינו תחת לחץ ונסגר עד כדי חנק.

ואולם, בשל חוסר תגובה הולמת של הרופאים החולה שהה בחדר ההתאוששות עוד כארבע שעות במהלכן לא השכילו לטפל במנוח. ברם, כאשר כבר נלקח המנוח (באיחור רשלני שאין לו הסבר) לחדר הניתוח לא ניתן היה לבצע אינטובציה (החדרת צינור = טובוס) לקנה הנשימה לצורך הנשמתו, מאחר והקנה נחסם ע"י ההמטומה (קריש הדם).

מהתיעוד עולה כי החולה לא נשם ולא היה מונשם (לא מחומצן) במשך דקות ארוכות!! . המקרה טופל באופן כושל ורשלני בסיבוך ניתוחי ידוע, ע"י צוות לא מיומן שחרג מסטנדרט רפואי מקובל  והוביל לנזק מוחי אנוקסי (העדר אספקת חמצן).

לסיכום: בשל חסימת נתיב האוויר, ובעברית צחה, חנק או תשניק של החולה, שניתן היה להימנע ממנו ע"י פעולה רפואית שגרתית,  נגרם נזק מוחי קשה שהוביל לבסוף למותו, ולשוא.

רק לאחר שאירע המקרה הנדון, נודע לנו כי נכתב "פרוטוקול טיפולי להיערכות במצבים אלה" שנוסח ע"י מנהל הסיכונים של בית החולים. המומחה הרפואי מטעם התובע קובע, כי נוהל זה מוכר והינו ה STANDART OF CARE.. " אלה הם לא מצבים חדשים" המטומה לוחצת בצוואר ושליטה על "דרכי נשימה קשים או מאוימים" הינם מצבים הידועים למומחים בתחומם מזה עשרות שנים ונידונים בספרות הבסיסית."

2. מקרה שמטופל על ידי משרדנו . גבר כבן 65 נותח בגישה קדמית בצוואר בשל פריצת דיסק בעמוד שדרה צווארי. לאחר הניתוח התלונן על קושי בנשימה וקושי בבליעה. לא אובחנה המטומה בצוואר כמתחייב והחולה נחנק ונותר עם נזק מוחי קשה ביותר.

התובע, איש פעיל ועצמאי, עבר בבית החולים ניתוח בצווארו. לאחר הניתוח ובמהלך יומיים עד לשחרורו התלונן התובע על הפרעות בבליעה וקושי בנשימה. הצוות הרפואי לא התייחס לתלונותיו אלה ולא זיהה אותן כמצביעות על התפתחות המטומה (דימום) באזור הניתוח. אמנם נרשמה פקודה ביום למחרת הניתוח לבצע הדמייה של הצוואר שעשויה הייתה לאבחן את קריש הדם אך הוראה זו לא בוצעה. כעבור יומיים לאחר הניתוח, ביום שישי, למרות תחנונים של אשתו וילדיו שאינו נושם בסדר במטרה שישאירו אותו יום נוסף להשגחה, התובע שוחרר לביתו מבלי שנבדק ע"י רופא תורן או רופא בכיר ומבלי שהוסברו לו  שבין הסיבוכים האפשריים לאחר ניתוח צווארי עלול להיוצר דימום שיגרום לתלונות כאמור לעיל. מצב המחייב חזרה מיידית לביה"ח, ומבלי שנרשמו אזהרות אלו במכתב השחרור, שם נרשם לחזור לביה"ח במקרה של חום מעל 38 או במידה ומתפתח חסך נוירולוגי (חולשה בגפיים וכד'). עיננו הרואות, כי ההמלצות, לא כללו את הסיכון העיקרי שעמד בפניו ובכך התעכבה כמעט ללא ספק פנייתו לסיוע רפואי.

בביתו המשיך להתלונן על קושי בבליעה ובנשימה אך סירב להתפנות לביה"ח בטענה ש" אין חום ואין חולשה בגפיים". כשמצבו החמיר. למחרת שחרורו, בוקר שבת, נכנס החולה לחדר המיון כשהוא הולך על רגליו וסובל ממצוקה נשימתית קשה שהתבטאה בסטרידור (קולות "שריקה" בכל נשימה), מצב המעיד על היצרות קשה של דרכי האויר העליונות.

למרות זאת, הוא לא טופל מיידית אלא המתין דקות ארוכות עד לקבלת טיפול. רק בהתערבות בנו שתפס אח בחדר המיון ממש ביד, הוכנס לחדר ההלם, על רגליו, קרס כעבור זמן קצר, ולמעשה נחנק, שכן לא הצליח לנשום. הצוות הרפואי לא זיהה כי מדובר בהמטומה צווארית שחוסמת את דרכי הנשימה ובה יש לטפל בצורה פשוטה של פתיחת סיכות חתך הניתוח בעור הצוואר והוצאת ההמטומה, אלא החלו בנסיונות חוזרים לפתוח את נתיב האויר – אשר היה דחוק בשל קריש הדם הגדול – ללא הצלחה. רק כאשר הגיע רופא א.א.ג שהיה במקום מרוחק מהמיון, לאחר דקות ארוכות, הוא פתח את סיכות הניתוח והוציא את ההמטומה, למרבה הצער מאוחר מדי ולאחר שהנזק למח כבר נגרם. על הצוות היה מידית כשהגיע לפתוח את נתיב האויר ובמידה שנכשל היה עליהם לשחרר מידית את ההמטומה הצווארית שזיהו ללא ספק, פעולה שלאחריה ניתן היה להכניס נתיב אויר ולהנשים את החולה. כתוצאה מהמחדל זמן ממושך לא הגיע חמצן למוחו של התובע אשר נחנק פשוטו כמשמעו ונגרם לו נזק מוחי קשה שגרם למצבו כיום כשהוא סיעודי לחלוטין, מעורפל הכרה עם תקשורת מינימלית ומשותק בארבע הגפיים ללא שליטה על הסוגרים .

2א. לימים נודע לי על  אסון דומה שהסתבך לאחר ניתוח בעמוד שדרה צוארי בגישה קדמית. בניגוד למקרה שדווח למעלה שם מדובר היה בדימום תת-חריף, במקרה זה הדימום לאחר הניתוח היה חריף.  תלונות החולה על קושי בנשימה לא הועילו לו , ושוב כשל הצוות הרפואי, ולא דאג באופן הבהול ביותר לזיהוי הדימום ולפתיחת נתיב האויר וניקוז קריש הדם, וכך היה נמנע הנזק הנוראי.

3. מקרה שמטופל על ידי משרדנו. גבר בן 34 נחבל בצוואר ממכשיר חד. בבדיקה במלר"ד היו מימצאים שהחשידו לנזק בדרכי הנשימה העליונות. החולה הועבר למחלקת הדמיה לביצוע סדרה של צילומים שהדגימו דימום פעיל והוא הועבר לחדר ניתוח. אלא שהדימום ( קריש הדם) כבר חסם את קנה הנשימה באופן חלקי (כך שהחולה עדיין נשם בכוחות עצמו) אולם החולה קיבל ברשלנות (כאילו בניתוח רגיל שאין דימום בצוואר) תרופה משתקת שרירים (כמו השרירים בין הצלעות ושריר הסרעפת) ולכן הפסיק לנשום. למרבה הצער, האינטובציה נכשלה, היות וקנה הנשימה שהיה חסום חלקית היה מוסט ע"י הדימום, והצוות לא הצליח להחדיר צינור לקנה ולהנשים את החולה במשך דקות ארוכות. במהלכן לא הגיע חמצן למוח, ונגרם נזק מוחי אנוקסי קשה.

דיון:

המקרים שתוארו הינם טרגדיות שאסור שיקרו, הגורמות נזק מלבד לנפגע גם להרס למשפחות של החולים שנפגעו. מן המפורסמות שמקרי הרשלנות הרפואית מהוים חומר לימוד חשוב במעלה ראשונה לצוות הרפואי והסיעודי במטרה למנוע מקרים שניתן אכן למנוע אותם כמו אלו שתוארו כאן.

ניתוחים בגישה קדמית בצוואר נעשו בימינו ניתוחים שכיחים למדי. נכון שסיבוכים כפי שתוארו לעיל אינם שכיחים אך קיימים באחוזים בודדים. מובן שמדובר במצבי חירום מסכני חיים שיש לפעול בהם במהירות רבה.

הבעיה הראשונה היא זיהוי הסיבוך. אבחון החולה לאחר הניתוח. כאן כושל הצוות הרפואי שיתכן ואינו מנחה בפקודות ברורות את הרופאים הצעירים ואת הצוות הסיעודי כיצד להתיחס לתלונות שתוארו למעלה. הסיטואציה היא כזו. המנתח לאחר שוידא שהחולה בסדר פונה לדרכו. מרגע זה ואילך החולה נתון לחסדיו ולמיומנותו של הצוות הסיעודי שברגע שיזהה התלונות יזעיק בהול; צות החייאה (הכולל רופא מרדים המיומן באינטובציה) את הרופא המנתח או את הרופא הצעיר בתורנות והטיפול בחולה יתוקתק . אסור שתהיה השתהות.

בספרי הלימוד של הרופאים המנתחים את הצוואר כתוב מפורשות לאמר:

לאחר ניתוח קדמי בצוואר יש לעקוב בנוסף לרוטינה גם אחר סימנים: להתפתחות המטומה בצוואר, לקשיי נשימה, לקושי בבליעה, ולסטיה של קנה הנשימה.

במידה ומזהים בבדיקה המטומה משמעותית עם הפרעה לנתיב האויר יש לעיתים לפתוח את פצע הניתוח היכן שנמצא החולה ולנקז ההמטומה, ואח"כ לפתוח נתיב אויר.

אנחנו עורכי הדין, בכל הכבוד, נוסיף כי על הרופאים המנתחים לערוך השתלמות והרצאות לצוות הרפואי הצעיר ולצוות הסיעודי בנושא זה.

על המנתחים לכתוב פקודות מפורשות לכל חולה שמנותח בצוואר מלפנים למעקב צמוד כפי שצוין בספרים של הרופאים. כך שתלונות על קושי בבליעה ו/או בנשימה לאחר ניתוח כנ"ל יעלו החשד ויקדמו האבחנה.

מיד לאחר בדיקת החולה ואבחון ההמטומה בצוואר הקדמי, שמירת נתיב אויר בשלב מוקדם, היא המפתח. רק אחר כך יבוא תור הניקוז. החולה עלול להיחסם מול העיניים ואז יהיה קושי בפתיחת נתיב אויר בשלב מאוחר יותר, כאשר כבר ההמטומה גדולה וגורמת לסטייה של קנה הנשימה ולא ניתן לשמור את נתיב האויר ע"י החדרת טובוס לקנה הנשימה. במקרה זה, יש לפתוח את פצע הניתוח בעור עם סכין או מספריים ולהכניס האצבע לפצע הניתוח לפינוי ההמטומה – שהיא בצורת קריש דם גדול ומאורגן-שכבר תמצא דרכה החוצה, או שתסייע לה ל"היוולד" החוצה עם האצבע או עם מכשיר כירורגי כלשהוא. כל האמור כאן נכון אם אתה בהתאוששות, במחלקה או במיון, וגם אם  את/ה רופא צעיר מאד, או אחות, וגם אם אתה "פנימאי" מתמחה או מומחה, וגם אם אתה פנימאי מתמחה ברפואת חירום.

יש לזכור כי חולה שמתכוננים להרדים לניתוח ושנתיב האויר שלו ב"סכנת סגירה", אך עדיין נושם בכוחות עצמו,  אין להזריק לו תרופות משתקות שרירים (לא נכנס כאן לטווחי הפעולה) טרם שנפתח לו נתיב אויר.